Khách hàng bị từ chối bồi thường tiền bảo hiểm
Theo The Paper, 29/3/2019, anh Lưu (Trung Quốc) đã mua một gói bảo hiểm bệnh hiểm nghèo cho mẹ mình, bà Mã (54 tuổi). Nội dung hợp đồng nêu rõ thời hạn bảo hiểm là trọn đời.
Vào tháng 7/2020, bà Mã đến bệnh viện địa phương để kiểm tra sức khỏe vì cảm thấy mệt trong người. Sau khi kiểm tra tổng quát, bác sĩ chẩn đoán bà mắc ung thư biểu mô phổi, phải nhập viện luôn để điều trị. Theo hướng dẫn của bác sĩ, mẹ của anh Lưu phải nằm viện điều trị suốt 3 tháng và tiêu tốn một khoản viện phí rất lớn.
Nhìn gia đình ngày một chật vật để lo cho mẹ, anh Lưu nghĩ đến hợp đồng bảo hiểm đã mua cho mẹ từ một năm trước. Vào cuối năm 2020, anh đã mang hợp đồng cùng các giấy tờ có liên quan đến công ty bảo hiểm để yêu cầu được bồi thường các chi phí y tế trước đó.
Tuy nhiên, sau khoảng 1 tuần xem xét trường hợp của bà Mã, công ty bảo hiểm đã từ chối thanh toán chi phí. Lý do được đưa ra là bà đã che giấu tiền sử bệnh huyết áp cao của mình.
Người đại diện đơn vị này cho biết tại trang 56 của hợp đồng, khách hàng được hỏi có tiền sử bệnh lý như tăng huyết áp không. Bà Mã đã trả lời “không”.
Tuy nhiên, nội dung hồ sơ bệnh án của bà Mã lại cho thấy người phụ nữ này có tiền sử tăng huyết áp từ 2 năm trước và đã sử dụng thuốc hạ huyết áp. Thực tế này cho thấy, bà Mã đã không trung thực với đơn vị bảo hiểm về việc tiết lộ tình trạng bệnh. Do đó, theo quy định có liên quan của Luật Bảo hiểm Trung Quốc, công ty bảo hiểm có quyền chấm dứt và từ chối bồi thường trong trường hợp này.
Vẫn chưa thực sự thuyết phục với quyết định của phía công ty, anh Lưu đã có buổi làm việc trực tiếp với đơn vị bảo hiểm. Tuy nhiên, cuộc đàm phán không đạt được thỏa thuận. Từ đây, người đàn ông này đã đệ đơn kiện công ty bảo hiểm.
Tòa phán quyết như thế nào?
Tại tòa, anh Mã đã nộp lại toàn bộ bằng chứng chứng minh mẹ mình có đủ điều kiện để hưởng bồi thường từ công ty bảo hiểm. Từ tháng 7-11/2020, bà Mã đã nhập viện 3 lần với tổng chi phí được ghi rõ lại trong biên lai viện phí. Anh còn cung cấp báo cáo đánh giá điều trị khối u do Trung tâm xét nghiệm y tế Quảng Châu cấp. Mục đích là để chứng minh bệnh bà Mão mắc phải là căn bệnh nghiêm trọng được quy định bồi thường trong hợp đồng bảo hiểm.
Trước lập luận này, công ty tiếp tục khẳng định lỗi thuộc về gia đình bà Mã khi đã không trung thực về tình trạng huyết áp cao phải sử dụng thuốc cách đây 2 năm.
Giải thích cho tình huống này, đích thân bà Mã đã chia sẻ lại trải nghiệm trong quá khứ. Vào thời điểm đó, bà nhận được tin cháu trai bị tai nạn phải đi cấp cứu thông qua điện thoại. Ngay khi người ở đầu dây bên kia cúp điện thoại, bà đã ngã khuỵu xuống. May mắn có người thân bên cạnh, bà được đưa vào bệnh viện kịp thời.
Bác sĩ khẳng định do bà lo lắng nên huyết áp tăng cao dẫn đến ngất xỉu. Tại thời điểm đó, bà được bác sĩ kê đơn thuốc sau khi ra viện. Sau khi uống xong toa thuốc đó, bà thấy cơ thể về trạng thái bình thường nên bỏ dùng thuốc kể từ thời điểm đó cho đến khi mua bảo hiểm.
Nghĩ rằng vì tình huống của cháu trai mới khiến huyết áp tăng cao đột ngột nên bà Mã khai rằng không có tiền sử bệnh khi được hỏi. Đồng thời, người phụ nữ này cũng khẳng định không hề có ý định che giấu tình trạng bệnh, chỉ là không hiểu rõ về những thuật ngữ y khoa.
Sau khi tìm hiểu về vụ việc và lắng nghe phần phản biện của 2 bên, tòa án đưa ra phán quyết cuối cùng. Thẩm phán xét xử vụ việc này cho biết huyết áp tăng cao là tình trạng bệnh lý khá phổ biến,có thể liên quan đến cảm xúc con người khi nhận được những thông tin gây sốc. Bà Mã là trường hợp như vậy. Sau sự việc đó, bà không điều trị căn bệnh này bằng thuốc. Thêm nữa, khi ký kết hợp đồng, bà đã không được tư vấn cụ thể về tiền sử bệnh huyết áp cao. Chính vì vậy, công ty bảo hiểm không thể “đổ thừa” khách hàng đã che giấu tình trạng bệnh của mình. Tòa án yêu cầu đơn vị bảo hiểm phải bồi thường theo đúng thỏa thuận.
Không hài lòng với phán quyết của tòa án sơ thẩm, đơn vị này đã kháng cáo lên tòa án cấp cao hơn. Tuy nhiên, tòa án phúc thẩm giữ nguyên bản án ban đầu buộc công ty bảo hiểm phải thực hiện thủ tục bồi thường số tiền ước tính 32.845 NDT (hơn 115 triệu đồng).
(Theo The Paper)
CÙNG CHUYÊN MỤC
